Toggle navigation Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Vous avez complété 0% de ce questionnaire. 0% défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Programme ECHO CHUM, hépatite C et problématiques des troubles de l'usage Merci de remplir ce court questionnaire afin d'officialiser votre inscription au programme ECHO CHUM, hépatite C et problématiques des troubles de l'usage NOM PRÉNOM (Cette question est obligatoire) Quelle profession exercez-vous? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Médecin de famille/omnipraticien(ne) Médecin spécialiste Médecin résident(e) Infirmier/Infirmière Infirmière Praticienne Spécialisée (IPS) Pharmacien(ne) Travailleur communautaire Autre (veuillez préciser) (Cette question est obligatoire) Quel est votre ou vos principaux secteurs d'activité ? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous GMF CUMF clinique universitaire de md famille Centre de détention CRD_ dépendances Centre hospitalier CHSLD milieu communautaire santé publique cabinet privé CHUM Autre (veuillez préciser) (Cette question est obligatoire) Milieu de pratique Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Région urbaine Région intermédiaire Région éloignée Où sont situés vos lieux de pratique, indiquer (nom de la ville ou des villes, nom de la communauté autochtone, etc)? (Cette question est obligatoire) CIUSSS ET CISSS Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous CIUSSS DU NORD-DE-L'ÎLE-DE-MONTRÉAL CIUSSS DE L'EST-DE-L'ÎLE-DE-MONTRÉAL CIUSSS DU CENTRE-SUD-DE-L'ILE-DE-MONTREAL CIUSSS DE L'OUEST-DE-L'ÎLE-DE-MONTRÉAL CIUSSS DU CENTRE-OUEST-DE-L'ÎLE-DE-MONTRÉAL CIUSSS DE LA MAURICIE-ET-DU-CENTRE-DU-QUEBEC CIUSSS DU SAGUENAY - LAC-SAINT-JEAN CIUSSS DE LA CAPITALE-NATIONALE CIUSSS DE L'ESTRIE CISSS DE LAVAL CISSS DES LAURENTIDES CISSS DE LANAUDIERE CISSS DE LA MONTÉRÉGIE-EST CISSS DE LA MONTÉRÉGIE-CENTRE CISSS DE LA MONTÉRÉGIE-OUEST CISSS DE LA GASPÉSIE CISSS DU BAS-SAINT-LAURENT CISSS DE LA CÔTE-NORD CISSS DE L'OUTAOUAIS CISSS DE L'ABITIBI-TÉMISCAMINGUE CISSS DE CHAUDIÈRE-APPALACHES CISSS DES ÎLES CHUM CHU Ste-Justine Autre (veuillez préciser) TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL (CODE RÉGIONAL- XXX-XXXX) ADRESSE COURRIEL PROFESSIONNELLE (Cette question est obligatoire) Vous êtes? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Un homme Une femme Diverses identités de genre (Cette question est obligatoire) Années de pratique Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Moins de 5 années 5 à 9 années 10 à 19 années 20 à 29 années 30 à 39 années 40 et + années (Cette question est obligatoire) À quel groupe d'âge appartenez-vous? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60 + ans (Cette question est obligatoire) Avez-vous déjà participé au programme ECHOCHUM Hépatite C des années passées? Oui Non (Cette question est obligatoire) Comment avez-vous pris connaissance du Programme ECHO CHUM Hépatite C et problématiques des troubles de l'usage? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Courriel diffusé par mon organisation Courriel et invitation de la gestionnaire du programme Annonce par l'intermédiaire du PNMVH Annonce par l'intermédiaire du CAPAHC Par un(e) collègue Autre : Quels sont les sujets d'intérêt ou questions que vous rencontrez dans votre pratique et que vous aimeriez que le programme ECHO Hépatite C et problématiques des troubles de l'usage, puisse discuter et répondre? Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×
