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Programme ECHO CHUM, hépatite C et problématiques des troubles de l'usage

Merci de remplir ce court questionnaire afin d'officialiser

votre inscription au programme ECHO CHUM, hépatite C et problématiques des troubles de l'usage

 

NOM
PRÉNOM
(Cette question est obligatoire)
Quelle profession exercez-vous?
(Cette question est obligatoire)
Quel est votre ou vos principaux secteurs d'activité ?
(Cette question est obligatoire)
Milieu de pratique
Où sont situés vos lieux de pratique, indiquer (nom de la ville ou des villes, nom de la communauté autochtone, etc)?
(Cette question est obligatoire)
CIUSSS ET CISSS
TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL (CODE RÉGIONAL- XXX-XXXX)
ADRESSE COURRIEL PROFESSIONNELLE
(Cette question est obligatoire)
Vous êtes?
(Cette question est obligatoire)
Années de pratique
(Cette question est obligatoire)
À quel groupe d'âge appartenez-vous?
(Cette question est obligatoire)
Avez-vous déjà participé au programme ECHOCHUM Hépatite C des années passées?
(Cette question est obligatoire)
Comment avez-vous pris connaissance du Programme ECHO CHUM Hépatite C et problématiques des troubles de l'usage?
Quels sont les sujets d'intérêt ou questions que vous rencontrez dans votre pratique et que vous aimeriez que le programme ECHO Hépatite C et problématiques des troubles de l'usage, puisse discuter et répondre?