Toggle navigation Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Vous avez complété 0% de ce questionnaire. 0% défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Programme ECHO CHUM, hépatite C Merci de remplir ce court questionnaire afin d'officialiser votre inscription au programme ECHO CHUM, hépatite C NOM PRÉNOM TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL (CODE RÉGIONAL- XXX-XXXX) ADRESSE COURRIEL PROFESSIONNELLE (Cette question est obligatoire) Vous êtes? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Un homme Une femme Autre (Cette question est obligatoire) À quel groupe d'âge appartenez-vous? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60 + ans (Cette question est obligatoire) Quelle profession exercez-vous? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Médecin de famille/omnipraticien(ne) Médecin spécialiste Médecin résident(e) Infirmier/Infirmière Infirmière Praticienne Spécialisée (IPS) Pharmacien(ne) Travailleur communautaire Autre (veuillez préciser) (Cette question est obligatoire) Quel est votre ou vos principaux secteurs d'activité ? Cochez la ou les réponses GMF CUMF clinique universitaire de médecine familiale Centre de détention Centre de réadaptation en dépendance Cabinet Privée CHU CLSC CHSLD Milieu communautaire Santé Publique Enseignement Autre (veuillez préciser) (Cette question est obligatoire) Milieu de pratique Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Région urbaine Région intermédiaire Région éloignée Où sont situés vos lieux de pratique, indiquer (nom de la ville ou des villes, nom de la communauté autochtone, etc)? (Cette question est obligatoire) Êtiez-vous participants au programme ECHOCHUM Hépatite C 2017-2018 ou 2018-2019 Oui Non (Cette question est obligatoire) CIUSSS ET CISSS Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous CIUSSS Nord-de-l'île-de-Montréal CIUSSS Est-de-l'île-de-Montréal CIUSSS Centre-Sud-de-l'île-de-Montréal CIUSSS Mauricie-Centre-du-Québec CIUSSS de l'Estrie CISSS Laval CISSS Laurentides CISSS Lanaudière CISSS Montérégie Est CISSS Montérégie Centre CISSS de la Gaspésie CISSS Côte-Nord CHUM CHU Ste-Justine Autre (veuillez préciser) (Cette question est obligatoire) Années de pratique Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Moins de 5 années 5 à 9 années 10 à 19 années 20 à 29 années 30 à 39 années 40 et + années Comment avez-vous pris connaissance du Programme ECHO CHUM Hépatite C? Adressez vos questions ou commentaires ici Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×
